Монофиламентная нить


  • Нерассасывающиеся нити
  • Рассасывающиеся нити

Атравматичная иглаШовный материал своим существованием и процессом в наибольшей степени обязан полимерным соединениям, практически все шовные нити, используемые в настоящее время в хирургии, имеют полимерную природу. 

На протяжении всего развития хирургии большое внимание уделялось поиску «идеального» шовного материала, к необходимым качествам которого еще Н.И. Пирогов причислял следующие:

  • шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях;
  • шовная нить должна иметь гладкую, ровную поверхность, чтобы не травмировать ткани при ее протягивании;
  • швы не должны абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения;
  • нить при достаточной прочности и эластичности не должна растягиваться, быть объемной и склеиваться с окружающимитканями
  • шовный материал должен легко подвергаться стерилизации, не теряя при этом исходных свойств,
  • шовный материал также должен обеспечивать формирование надежного узла

В настоящее время поиск шовного материала, отвечающего конкретным задачам хирургии, продолжается.

Основными являются следующие четыре направления: 

  • разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных швов с точно известными сроками деструкции;
  • создание нерассасывающихся шовных нитей с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани;
  • получение антибактериального шовного материала;
  • разработка шовных нитей, стимулирующих процессы репарации тканей. 





Структура глаза

Цель применения шовного материала

Рекомендуемый шовный материал

Название нити

Номер нити

 

 

 

Роговица

Адаптация краев раны «направляющими» швами

Шелк, нейлон, супрамид

1. 8,0-9,0

2. 9,0-10,0

Герметизация раны непрерывным швом

Нейлон, перлон, полиэстр, этилол

10,0-11,0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Склера

Адаптация краев раны «направляющими» швами

Шелк, нейлон, супрамид, мерсилен

 

7,0-8,0

Окончательная герметизация раны

Нейлон, супрамид, этилон, шелк

 

 

8,0-10,0

Фиксация лоскутов при антиглаукомных вмешательствах

Викрил, PGA, БиоСорб, PSD и т.п.

 

8,0-9,0

Погружная фиксация пломб и т.п. конструкций, рифление склеры

Мерсилен (плетеный), супрамид, лавсан, нейлон

4,0-6,0

Фиксация глазных каркасных колец

Шелк, нейлон, супрамид и т.п.

6,0-8,0

Фиксация заднекамерных (сулькусных) ИОЛ

Полипропилен, пролен, нейлон

10,0

Фиксация эксплантантов:

1. Постоянных (склеропластика)

2. Временных (β-аппликаторов и др.)

 

  1. Викрил, PGA, БиоСорб, PSD и т.п.
  2. Шелк, нейлон, супрамид и т.п.

 

  1. 8,0-9,0
  2. 6,0-8,0

 

 

Радужка

Иридопластика

Нейлон, перлон, этилон, пролен, полипропилен, мерсилен и т.п. монофиламентные нити

10,0-11,0

Фиксация ИОЛ

Нейлон, перлон, пролен, мерсилен и т.п. монофиламентные нити

10,0

 

Конъюнктива, влагалище глазного яблока

1. Ушивание ран, пластика

2. Герметизация конъюнктивы после антиглаукоматозных вмешательств «фильтрирующего» типа»

 

Викрил, PGA, БиоСорб, PSD и т.п. 

 

 

8,0

 

 

 

Кожа век

Узловые швы при пластике с натяжением тканей

Шелк, мерсилен, пролен и т.п.

5,0-6,0

Узловые швы при пластике без натяжения тканей

Шелк, нейлон, мерсилен, пролен и т.п.

6,0-8,0

Внутрикожный непрерывный шов

Викрил, PGA, БиоСорб, PSD, кетгут и т.п.

 

6,0-8,0

 

Свободный край, хрящ века

Ушивание разрывов век, постоянная блефарорафия

Шелк, нейлон, пролен, а при отдельном ушивании конъюнктивально-хрящевого лоскута – рассасывающиеся швы

6,0-8,0

Временная блефарорафия

Шелк и т.п.

4,0-6,0

Подшивание связки век к надкостнице

Нейлон, плетеный мерсилен и т.п.

5,0

 

Слёзный мешок

Фиксационный шов на стенку мешка при дакриоцисториностомии

Кетгут, викрил и т.п.

4,0

Ушивание стенки мешка

Викрил, PGA, БиоСорб и т.п.

8,0-10,0

 

 

Слезные канальцы

Проведение нити проводника

Этилон, пролен, другие нерассасывающиеся монофиламентные волокна

2,0-4,0

Ушивание стенки канальца при его разрыве

Викрил, PGA, БиоСорб

8,0-10,0

 

Глазодвигательные мышцы

Фиксация мышц в требуемом положении

Хромированный кетгут, викрил, PDS, БиоСорб

6,0-7,0

Временная иммобилизация глазного яблока

Шелк, нейлон, супрамид и т.п.

4,0-6,0

По сравнению с прочими областями хирургии офтальмомикрохирургия потребовала разработки новых типов шовного материала. Последний, наряду с перечисленными выше качествами, должен быть очень тонким (до 15 мкм и даже меньше), прочным в различных биологически активных средах, эластичным, а также достаточно легко скользить при протягивании нити сквозь ткани. 

Наряду со «специфическими» свойствами таких нитей, шовный материал также должен отвечать и всем уже рассмотренным требованиям, предъявляемым к полимерным материалам, предназначенным для введения в организм. 


Однако «введение в организм» шовных нитей обычно сопровождается большим механическим воздействием на ткани, сквозь которые их проводят. Интенсивность такого воздействия зависит от толщины и упругости нити, количества ее перехлестов и узлов, а также силы стягивания швом тканей. 

Основным показанием к применению шовных нитей в офтальмохирургии является потребность в соединении тканей (в том числе и неоднородных), перевязке (лигировании) отдельных анатомических структур в ране, во временной иммобилизации глазного яблока или век в требуемом положении. Кроме того, швы используют также для временной или постоянной фиксации к тканям различных имплантатов, для отметки опознавательных пунктов на поверхности глаза, для дренирования передней камеры, интубации слезных канальцев и т. д. 

В зависимости от этих обстоятельств и выбирают шовный материал, намечают глубину и особенности проведения шва. Все шовные нити обладают общими свойствами, основными из определяющих направления их практического использования являются толщина (номер нити), внешняя структура, прочность, эластичность и биостабильность. 

Согласно распространенному правилу хирургии, следует стремиться использовать нить наименьшего диаметра, способного адекватно удерживать еще не зажившие ткани. Это позволяет минимально травмировать ткани при наложении швов. При этом диаметр нити, как правило, обратно пропорционален скорости рассасывания и скорости потери прочности швов. 

Другим параметром шовного материала является его внешняя структура, обеспечивающая легкость протягивания нити сквозь ткани и вносящая своеобразие в характер их сшивания. 

Для прикрепления нити к игле используют несколько способов, отличающихся по степени сложности, дороговизне выполнения и прочности сцепления. 


  • Самым распространенным (простым и дешевым) способом является изготовление канала на тупом конце иглы, помещение в него нити и зажим нити в канале. Вместе с тем таким путем не всегда удастся достичь прочного прикрепления нити к игле.
  • Другим способом является просверливание отверстий в тупом конце иглы алмазными борами.

    Однако оба рассмотренных способа соединения нити с иглой осуществимы только при использовании микроигл из относительно мягкой стали, которые подвержены деформации при прошивании плотных (например, фиброзная капсула глаза) тканей.  
     

  • Довольно дорогой, но одновременно точной и надежной методикой прикрепления нити к игле является способ с изготовлением отверстий для нити с помощью лазерного сверления. Такая методика применяется при изготовлении игл из высокопрочной стали. Диаметр иглы так адаптирован к диаметру нити, что обеспечивает мягкий переход от иглы к нити.
    Безусловно, в таких случаях каждому диаметру нити подбирают иглу соответствующсго размера. При увеличении или уменьшении диаметра нити увеличивается или уменьшается диаметр иглы. Преимуществом такого подхода является достижение максимального соотвстствия размеров нити и иглы.

Максимальное сопоставление размеров нити и иглы позволяет минимизировать неоправданную травму, наносимую тканям при их прошивании. Поскольку диаметр иглы в любом случае больше диаметра нити, то чем меньше разница между ними, тем меньше повреждение тканей. И, наконец, при изготовлении тончайших шовных нитей иглы иногда делают путем напыления металла на нить. 

Большое значение имеет также скольжение нити в канале шва, оказывающее влияние на реактивность и даже на целость прошиваемьк тканей. 
Идеально скользят в тканях гладкие цельные (монофиламентные) нити (нейлон, перлон и др.), несколько хуже — некрученые полифиламентные биологические волокна, представляющие собой плотный тонкий пучок из нескольких цельных монофиламентных нитей (например, микрохирургический шелк).

Значительно уступают им плетеные нити (например, плетеный лавсан) и скрученные нити. Они также состоят из множества тончайших цельных волокон, соединенных в одну нить путем сплетения или скручивания.

Такие нити при протягивании увлекают за собой более поверхностные и мягкие ткани в глубокий прокол и удерживают их там. 

Многочисленные выступы и углубления на поверхности такого шовного материала, его неравномерная толщина, с одной стороны, затрудняют прошивание тканей, однако, с другой — обеспечивают большую прочность узла. Поэтому там, где сближение тканей осуществляется со значительным натяжением нити (укорочение склеры и т. п.), предпочтения заслуживает плетеный шовный материал, например прочная дакроновая или мерсиленовая нить. 

Следует, вместе с тем, отметить, что все полифиламентные крученые и плетеные нити обладают неровной, шероховатой поверхностью. При прохождении такой нити через ткань возникает «распиливающий» эффект, который приводит к значительному повреждению прошиваемых тканей и, соответственно, вызывает воспалительную реакцию их. Только монофиламентные нити лишены этого свойства. Поэтому именно моноволокна используют для наложения швов на тонкие и легкоуязвимые ткани глаза: роговицу, радужку и пр.

Монофиламентные нити легко завязьваются, но при манипуляциях с ними нужно быть крайне осторожным вследствие опасности образования «слабых точек», подверженных разрыву. С поверхностными свойствами нити связано и скольжение ее в узле. Большинство современных нитей выпускают с полимерным (обычно силиконовым) покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение нити. Для этого шовный материал погружают в силиконовую ванну, встряхивают для удаления излишков силикона, после чего запекают в печи для прочного прикрепления силикона к игле. 

Однако не следует забывать, что эти покрытия, как правило, снижают надежность узла. Прочность шовных нитей закономерно зависит от полимерного материала. Наиболее прочной является нить из плетеного дакрона, монофиламентного мерсилена, нейлона. Менее прочным оказался шовный материал из кетгута, викрила и шелка. 

После операции при набухании краев раны петли шва растягиваются, а при уменьшении отека сокращаются, удерживая, таким образом, края разреза в контакте с примерно одинаковой силой. Однако, с другой стороны, при затягивании таких швов весьма сложно правильно оценить степень стягивания краев зашиваемой раны. В связи с этим высокоэластичные нити, особенно при герметизации глаза, следует затягивать, по возможности, туже. Правда, при этом несколько снижается прочность шовной нити. 

В соответствии с потребностями офтальмохирургии все существующие в настоящее время нити следует разделить на две группы:

  • рассасывающиеся или сорбирующиеся (кетгут, биошвы, нити из гетерогенной брюшины, целлюлозы, коллагеновые, некоторые синтетические нити и т. д.)
  • нерассасывающиеся (шелк, волос, большинство синтетических нитей). Их изготавливают соответственно из биолабильного и биостабильного полимерных материалов. 

Нерассасывающиеся нити

  • Нейлон (полиамид) — мононить, потеря 10-15% предела прочности в течение года, тканевая реактивность минимальная, относительная эластичность, жесткий конец нити.
  • Шелк — нити двух типов — природный шелк: натуральные шелковые филаменты (волокно, покрытое серицином), скрученные вместе, плетеный шелк: дегуммированный шелк (после удаления серицина), сплетенный для формирования мультифиламентной нити. Срок действия: 3-6 месяцев, тканевая реактивность умеренная, неэластичный, легко завязывается и легко управляем, мягкий конец нити. Плетеная нить имеет большее тканевое сопротивление, чем монофиламентные материалы. Мультифиламентная структура может быть причиной очага инфекции.
    Недостатки:
    • Так, шелковые нити относительно мало эластичны, гигроскопичны, быстро набухают, разволокняются, а также иногда вызывают значительную реакцию прошитых тканей.
    • Вокруг нити в ряде случаев образуются слизистые муфты, развивается лейкоцитарная инфильтрация и даже пролежни. 
    • Шелковые швы довольно часто прорезываются, иногда отторгаются.
    • Из-за своей капиллярности («фитильности») они могут стать проводником влаги из передней камеры наружу и инфекции — в обратном направлении.
    • Возможно также врастание эпителия по ходу шва, даже при безупречном его наложении.
    • В области узлов нередко усиливается васкуляризация.
  • Полипропилен (напр., Пролен) — предел прочности удерживается более 2 лет, тканевая реактивность минимальная, монофиламентный материал, высокая эластичность, очень жесткий конец нити.
  • Полиэстер (Мерсилен, Дакрон) — предел прочности удерживается более 2 лет, тканевая реактивность минимальная, существуют плетеные и монофиламентные нити, менее эластичен, чем другие монофиламентные нити. Используется в орбитальной и пластической хирургии.

При длительном нахождении в тканях полиамидные нити погружаются в поверхностные слои оболочек глаза, покрываются эпителием. Иногда в жидких средах глаза происходит деполимеризация полиамидных волокон с образованием мономеров и даже с разрушением швов. Такие нити в виде фрагментов могут самопроизволыю выталкиваться из тканей наружу. В тканях организма распад полиамидного волокна (на примерах нейлона, супрамида, дафилона и др.) составляет в среднем 15-20% в год. Следователыно, этот вид синтетических волокон является лишь относительно нерассасывающимся. 

Нейлоновая нить обладает выраженной «памятью» формы, т. е. имеет тенденцию к возврату к первоначальному положению. Для упрощения работы с ней рекомендуется перед непосредственным использованием ее увлажнить и протянуть между сжатыми II и I пальцами, повернув место соединения иглы с нитью против направления движения нити. Это позволит нити распрямиться. 

Следует иметь в виду, что высокая эластичность нейлоновой нити требует тугого затягивания узла, который к тому же целесообразно сделать «трехэтажньм». При зашивании ран роговицы после экстракции катаракты нейлоном этот прием позволит избежать неправильного роговичного астигматизма. Туго затянутый нейлоновый (10,0) шов обычно вызывает правильный астигматизм, который впоследствии может быть ликвидирован снятием шва. Правда, на это можно рассчитывать, если в послеоперационный период, еще до снятия шва, степень астигматизма не превышает 3 дптр. Если же шов бьл затянут несильно, то его последующее расслабление вызовет более грубое рубцевание раны с развитием неправильного астигматизма и всех его проявлении. 

Первым признаком деградации полимерного волокна является прогрессирующее обесцвечивание нити. Нейлоновой нити (10,0-8,0) оказалось возможным придать антимикробные свойства и повысить ее биоинертность за счет покрытия инертным биополимером — хитозаном, насыщенным гентамицином и дексазоном. 

Достаточно широко в офтальмохирургии в настоящее время используют супрамидные шовные нити различной толщины. 
Они почти не вызывают реакции тканей глаза. Инертность супрамида объясняется близостью по химическому строению к человеческому волосу. При этом супрамид более удобен в обращении, так как он тоньше и менее упруг, чем волос. Использование супрамида допустимо в тех же случаях, что и нейлона соответствующего диаметра. Супрамид достаточно прочен на разрыв. Наряду с традиционным использованием супрамидных швов, такие нити диаметром 5,0 могут быть использованы для постановки так называемого кольцевого 
дренажа передней камеры. При этом их покрывают вязкой полимерной композицией (натрия альгинат), содержащей хлоргексидин, гентамицин или фурагин. 

В отличие от полиамидных нитей полиэфирные не гидролизуются тканевой жидкостью, что проявляется и отсутствием воспалительной реакции тканей глаза на такие швы. При этом они чаще инкапсулируются в тканях.
Ввиду сравнительно большого диаметра (за исключением монофиламентного мерсилена) большинство из таких нитей используют преимущественно для зашивания ран склеры, а чаще — в качестве швов-держалок на склеру, для погружной фиксации экстрасклеральных пломб. Плетеный дакрон (или полиэстер 6/0), отличающийся хорошей совместимостью с тканями, нашел широкое применение в хирургии склеры, фиксации пломб и глазодвигательных мышц. Мерсилен (10,0-11,0), являющийся по сути монофиламентной версией дакрона, используют для зашивания ран роговицы (экстракапсулярная экстракция катаракты, кератопластика, хирургическая обработка ран роговицы и т. п.), при пластических операциях на радужке. 

Этот шовный материал был синтезирован в 1983 г. и отличался от своих аналогов исключительной стабильностью в тканях, высокой прочностью на разрыв даже после длительного нахождения в организме, а также устойчивостью к ультрафиолетовым лучам. Так, прочность мерсилена превышает таковую практически у всех широко используемых шовных нитей, поэтому использование нитей мерсилена толщиной даже 11,0 не вызывает проблем, связанных с их разрывом. Узлы таких нитей легко затянуть в глубь тканей, а шов 
можно вообще не снимать. В связи с тем, что мерсиленовая нить несколько менее эластична, чем нейлоновая, затягивание ее узлов при зашивании ран роговицы должно быть умеренным: мерсиленовый шов не следует «перетягивать».

После зашивания разреза роговицы при экстракции катаракты правильный астигматизм степенью 1.0 дптр не должен вызывать тревоги: он легко может быть устранен снятием шва. В качестве недостатка мерсилена 11,0 указывают на плохую визуализацию такой нити в операционном поле. Однако большинство хирургов, работавших с рассматриваемым шовным материалом, все же считают его серьезной альтернативой нейлону в корнеосклеральной хирургии, при наложении швов на радужку. Это обусловлено минимальным послеоперационным астигматизмом, исключительной биостабильностью мерсилена и отсутствием необходимости в снятии таких швов. 
Аналогичен мерсилену полиэстер, производимый фирмой «Alcon» также в двух модификациях: полифиламентных плетеных нитей (4,0-5,0) и моноволокна (10,0-11,0). Соответственно и показания к использованию полиэстера сходны с таковыми у мерсилена: относительно толстые плетеные нити — для склеральной фиксации пломб в витреоретинальной хирургии, а тонкие монофиламентные нити полиэстера — для зашивания ран роговицы и разрывов радужки. 

Для придания полиэфирным нитям дополнительных полезных свойств «идеального» шовного материала (высокая биосовместимость, надежность хирургического узла, атравматичность при проведении через ткани, отсутствие фитильности и др.) на такие волокна наносят фторполимерное покрытие. Так, например, обработанные таким образом плетеные и крученые нити лавсана получили название Фторэкс и Фторэст. Такие нити гибки, удобны при манипуляциях, вследствие чего они не инфицируются. 

Монофиламентные нити полипропилена вызывают минимальную тканевую реакцию с быстрой инкапсуляцией коллагеновыми волокнами (за счет биологической инертности полипропилена и предельно малой площади поверхности мононити); они практически не подвержены биодеструкции. Гидрофобные полипропиленовые нити не вовлекаются в инфекционный процесс и поэтому могут быть успешно применены в инфицированных ранах. Такие нити практически не адгезируют к ткани и легко могут быть удалены. 

При клиническом изучении этих нитей установлено, что они прочнее супрамида, легче различимы в операционном поле, не разволокняются в пинцетах. При завязывании полипропиленовая нить сплющивается, что повышает надежность хирургического узла. 

Недостатком таких волокон явилась их излишняя упругость с памятью формы, что потребовало использовать нити не круглого, а треугольного сечения толщиной 40 мкм (8,0-9,0). Кроме того, относительным неудобством нитей является колкость их кончиков, что требует от хирурга определенных навыков при наложении швов.

Полиэтиленовые нити не получили широкого распространения в хирургии главным образом вследствие подверженности деградации с потерей прочности. В конечном итоге такой шовный материал зачастую рвется. К тому же он обладает памятью формы.
Отличительные свойства синтетических нитей (относительная жесткость, упругость, эластичность) обусловливают и особенности манипуляций с ними. В частности, завязывать такие нити следует трехэтажными узлами с обязательным двойным перехлестом на первом «этаже». Следует учитывать, что последний (верхний) этаж шва нередко распускается. Однако, с другой стороны, туго затянутый узел тонкой синтетической нити, как правило, вообще не развязывается. Избыток тонких синтетических нитей можно срезать кончиком бритвенного лезвия, а более толстых — ножницами. Кончики таких швов можно слегка оплавить термокаутером: образующиеся на концах нитей оплавленные шарики не перфорируют влагалище глазного яблока и конъюнктиву, а также меньше раздражают ткани глаза. И наконец, узлы синтетических швов целесообразно либо «втягивать» в глубь тканей, либо прикрывать конъюнктивой. 

Общим недостатком нерассасывающихся швов является необходимость их снятия, что иногда приводит к таким осложнениям, как разгерметизация глазного яблока, расхождение краев раны, выпадение внутренних оболочек глаза и др. Описаны также случаи отека трансплантата роговицы как следствие травмы при снятии роговичного шва. У детей снятие швов связано с необходимостью повторного наркоза либо длительного ожидания их самостоятельного отторжения (например, при зашивании ран конъюнктивы узловыми швами), поэтому принимать решение на снятие нерассасывающихся швов следует дифференцированно. Так, обязательному снятию подлежат кожные и конъюнктивальные, а также «направляющие» роговичные и корнеосклеральные швы. Если же непрерывный роговичный (за исключением кругового) или склеральные швы не раздражают глаз и не отгоргаются, в частности так называемые погружные швы, то их можно вовсе не снимать. Возможно, что внедряемая в клиническую практику методика удаления шва путем его коагуляции лазером, выбор которого обусловлен цветом нити, поможет частично решить создавшуюся проблему. 

Нерассасывающийся шовный материал имеет и некоторые ограничения в применении: например, нецелесообразно его использовать при фиксации рассасывающихся мембран, для адаптации глубоких отделов раненого канала в мягких тканях и т. п. Эти обстоятельства стимулировали разработку рассасывающегося шовного материала, полимерная основа которого подвержена биодеградации в прошитых тканях. При этом важно, чтобы темп биодеградации не превышал скорость образования рубца. 

Рассасывающиеся нити

  • Полиглактин 910 (напр., Викрил) — Полиглактин 910 — сополимер гликолевой и молочной кислот, Викрил с покрытием: полиглактин 910, покрытый полиглактином 370 и кальция стеаратом (покрытие делает поверхность нити более гладким, тем самым снижая тканевое сопротивление). Срок действия: 2-3 недели (предел прочности снижается с резорбцией нити). Тканевая реактивность низкая, представлены в виде плетеных и монофиламентных нитей, высокий предел прочности, подвержены гидролизу. Используется для ушивания конъюнктивы и малых разрезов при удалении катаракты.
  • Полигликолевая кислота (напр., дексон) — Дексон S: плетеная нить полигликолевой кислоты без покрытия (в модели Дексон плюс нить пропитанна поверхностным лубрикантом). Срок действия: 2-3 недели. Тканевая реактивность низкая, плетеный материал, высокий предел прочности, подвержен гидролизу.
  • Кетгут простой — изготавливается из слизистой или подслизистой оболочек кишечника овцы или быка. Предел прочности наступает на 7-10 день, полное рассасывание на 30 день. Тканевая реактивность выраженная (может вызывать аллергическую реакцию), подвергается ферментативной деградации.
  • Хромированный кетгут — простой кетгут, обработанный солями хрома. Предел прочности наступает на 14-21 день, а полностью рассасываются через 45-60 дней, тканевая реактивность: умеренная, подвержен ферментативной дегенерации. Замедлить рассасывание кетгутовых нитей позволяет также их силиконирование.

На резорбцию такого шовного материала (кетгут, биологические швы и т. п.) большое влияние оказывают такие индивидуальные особенности пациента, как температура тела, дефицит белка в организме, гнойные осложнения. Поскольку ни того, ни другого, ни третьего нельзя исключить ни в одной клинической ситуации, все это делает рассасывание натуральных шовных нитей весьма непредсказуемым. 
Синтетические нити рассасываются в результате гидролиза в жидких средах глаза, когда вода проникает в волокна нити и разрушает полимерные цепи. По сравнению с ферментативным механизмом резорбции естественных нитей, гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма. 

Следует отметить, что скорость потери прочности нити и скорость рассасывания нити являются относительно автономными параметрами. Нить может быстро терять прочность и медленно рассасываться, а может долго сохранить достаточную прочность, после чего быстро резорбироваться. Однако в обоих этих случаях наиболее важным обстоятельством является формирование прочного рубца до завершения этих процессов. 

Ограничение применения кетгута в офтальмохирургии связано с рядом серьезных недостатков этого шовного материала. 

  • Прежде всего эти нити малоэластичны, механически грубы.
  • Их узлы склонны к самопроизвольному развязыванию.
  • Быстрое рассасывание таких нитей создаст дополнительные неудобства в послеоперационном периоде при ведении «герметизированных» кетгутом ран оболочек глазного яблока. 
  • Его сенсибилизирующие свойства вызывают воспалительные и аллергические реакции, асептические абсцессы и прочие осложнения, особенно нежелательные при операциях на глазном яблоке.
  • Кроме того, кетгутовая нить обладает также всасывающими капиллярными свойствами, что может способствовать продвижению возбудителей инфекции по каналу шва. 

Еще одним шовным материалом белковой природы являются коллагеновые нити (простые или армированные), получаемые из сухожилий крупного рогатого скота и потому являющиеся более чистыми, чем кетгут. Отмечающееся в послеоперационном периоде набухание коллагеновых нитей способствует полному закрытию шовного канала, исключающему возможность образования фистул.

После рассасывания коллагеновых роговичных швов, по данным R. Ward и соавт. (1968), не наблюдалось помутнений по ходу канала шва. Эти волокна меньше, чем биошвы, скользят в узле, их концы более эластичны и мягки. Такие нити могут быть получены практически любой длины.

В 1970-1980 гг. появились сообщения об успешном использовании в офтальмохирургии коллагеновых нитей, в состав которых химическим путем введены антимикробные вещества нитрофуранового ряда. Такие нити (6,0-7,0) приобретают водо- и термостойкость и, главное, обладают широким диапазоном антимикробного (в том числе против золотистого стафилококка и E.Coli) и антимикотического действия. 
В отличие от биологических швов, они не вызывали воспалительной реакции и рассасывались в оптимальные для заживления ран сроки:

  • в конъюнктивальной полости — за 12-13 сут,
  • в роговице и радужке -за 20-30 сут,
  • в склере -за 60 сут.

Недостатками этих швов явились малая прочность при увлажнении и периодически случающееся слишком раннее рассасывание в роговице при контакте со слезой, что требовало дополнительного наложения адаптирующих швов из более прочного материала. Антимикробные швы так и не получили широкого распространения. В настоящее же время коллагеновые нити (8,0) используют чаще при ушивании конъюнктивы.

Как оказалось, шовную коллагеновую нить (5,0) можно использовать в качестве временного обтуратора слезных канальцев при лечении больных с синдромом «сухого глаза». Для этого в обтурируемый слезный каналец пинцетом последовательно вводят по 2 отрезка коллагеновой нити длиной 3-4 мм. Полное закрытие слезного канальца наблюдается в течение 10-14 сут, затем отрезки нитей растворяются. 

Источник: eyesfor.me

Характеристика шовных материалов

В настоящее время в арсенале хирургов имеется достаточный ассортимент различных шовных материалов.

Шовные материалы естественного происхождения. К ним относятся шелк, хлопчатобумажные нити, кетгут, конский волос и металлическая проволока.

Шелк различают натуральный и искусственный, крученый и плетеный. Толщина шелковых нитей разная. Ее обозначают на метках цифрами от 0 до 6 (чем больше номер, тем толще нить). В тканях организма шелковая натуральная нить рассасывается очень медленно, чаще инкапсулируется. Искусственный шелк не рассасывается. Так как шелк относится к материалам естественного происхождения, то по своим химическим свойствам он сравним только с кетгутом. Реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выраженная, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление, вплоть до образования асептических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженной сорбционной способностью и «фитильными» свойствами, поэтому может служить резервуаром и проводником микробов.

Хлопчатобумажные нити обладают в основном теми же свойствами, что и шелк. Для поверхностных швов применяют катушечные нити № 10 или 20, для погружных — № 30 или 40, иногда используют ремизные нити, особо скрученные белые. В настоящее время хлопчатобумажную нить применяют редко.

Кетгут изготовляют из подслизистого слоя кишечной стенки мелкого рогатого скота в виде различной толщины нитей: 0; 0,1; 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8 (от 0,2 до 0,73 мм). Он способен легко рассасываться в тканях (10…24 сут) в зависимости от толщины и способа обработки. Кетгут выпускают в мотках, требующих стерилизации, или стерильным в запаянных ампулах. Наличие в кетгуте тромбокинетической субстанции придает ему гемостатические свойства. У некоторых животных он может вызвать аллергические реакции. В последнее время предложен аналог кетгута — серозофил, изготовленный из кишечника свиньи.

Конский волос эластичен, прочен, устойчив при стерилизации. Применяют при пластических операциях. В настоящее время используют редко.

Металлическую проволоку (бронзо-алюминиевую, меднолуженую, серебряную, титановую, магниевую) используют в основном в ортопедии и травматологии. Такие нити прочные, гибкие, не набухают, имеют гладкую поверхность. Бронзо-алюминиевая и серебряная проволока оказывает антисептическое действие, магниевая рассасывается в организме.

Классификация шовных материалов

В настоящее время в классификации шовного материала учитывают в основном два признака: способность к биодеструкции и структуру нити.

По способности к биодеструкции различают рассасывающиеся и не рассасывающиеся.

Рассасывающиеся материалы: кетгут, коллаген, материалы на основе целлюлозы — окцелон, кацелон, материалы на основе полигликоидов — викрил, дексон, максон, полисорб, а также полидиоксанон, полиуретан.

Нерассасывающиеся материалы: шелк, полиамады (капрон), полиэфиры (лавсан, нейлон, мерсилен, этибовд, сурджидак), полиолефины (пролей, полипропилен), а также фторполимеры металлическая проволока, металлические скрепки.

По структуре нитей и их конструктивным особенностям все шовные материалы подразделяют на монофиламентные (мононить), полифиламентные (полинить) и комплексные (комбинированные, псевдомонофиламентные) нити (В. Н. Егиев и др., 1993, 1998, 2000, 2001, 2002; Г. М. Семёнов, В. Л. Петришин, М. В. Ковшова, 2002).

Монофиламентные (моноволокнистые) нити (максон, полидиоксанон, монокрил и др.) имеют однородное волокно с гладкой поверхностью и обладают (рис. 7.1, поз. 4) значительно меньшим «пилящим» эффектом. К их положительным качествам относят также отсутствие «фитильных» свойств, выраженную эластичность и прочность. К основным недостаткам монофиламентных нитей относят ненадежность в узле из-за выраженного скольжения поверхности (рекомендуется использовать многоярусные узлы). Некоторые из них (максон, полидиоксанон) менее прочные, чем полифиламентные. Несмотря на то что монофиламентные нити менее реактогенные, чем полифиламентные, при вовлечении их в воспалительный процесс последний длится значительно дольше (В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001).

Полифиламентные нити состоят из множества волокон. Они могут быть: кручеными — несколько филамент скручивают по оси; плетеными — изготовляют путем плетения нескольких филаментов по типу каната; комплексными — плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами. Положительными свойствами полифиламентных нитей являются хорошие манипуляционные качества, высокая прочность на разрыв и надежность в узле.

Недостатки, присущие полифиламентным нитям, — это «пилящие» и «фитильные» свойства, разволокнение нити и разрывы отдельных волокон. Чтобы устранить эти недостатки, применяют полимерное покрытие, которое значительно уменьшает «пилящие» свойства ниш и позволяет легче протягивает ее через ткань. Поэтому в настоящее время практически все полифиламентные нити являются комплексными (В. Н. Егиев, С. С. Маскин, В. И. Егоров, П. К. Воскресенский, 2002).

Комплексные нити минимально травмируют и раздражают ткани и обладают четко прогнозируемыми сроками рассасывания. К их недостаткам можно отнести высокую себестоимость и вероятность разрушения наружной оболочки, в том числе при длительном хранении и неаккуратном использовании (М. Е. Шляпников, 1997; В. И. Кулагов, 1998; Г. М. Семёнов, В. Л. Петришин, М. В. Ковшова, 2002).

Требования предъявляемые к шовным материалам

Современные шовные материалы должны быть биосовместимыми, обладать способностью к биодеструкции и быть атравматичными.

Биосовместимость — это отсутствие токсического, аллергенного, тератогенного действия шовной нити на ткани организма.

Биодеструкция — это способность шовного материала распадаться и выводиться из организма; шовный материал должен удерживать ткани до тех пор, пока не образуется рубец, а затем он становится ненужным. При этом скорость биодеструкции не должна превышать темп образования рубца. Исключение составляет шов протеза, поскольку между протезом и собственной тканью никогда не образуется рубец.

Атравматичность обусловливается несколькими свойствами, присущими шовным материалам. Это поверхностные свойства нити, ее манипуляционные качества и прочность.

Поверхностные свойства нити зависят от ее вида. Все крученые и плетеные нити имеют неровную, шероховатую поверхность, что объясняет «пилящий» эффект при прохождении через ткань, вызывающий дополнительное повреждение. Этого недостатка лишены мононити. С поверхностными свойствами нити связано и скольжение ее в узле. В настоящее время большинство нитей выпускают с полимерным покрытием, которое снижает «пилящий» эффект и улучшает скольжение. Однако такое покрытие, как правило, снижает надежность узла, и хирург вынужден накладывать узлы сложной конфигурации.

Очень важны манипуляционные качества нити: ее эластичность и гибкость. Манипулировать жесткими нитями труднее, это приводит к дополнительному повреждению тканей. В процессе заживления раны всегда возникают воспаление и отек тканей, во время которых неэластичная нить может их прорезать. В то же время излишняя эластичность не всегда желательна, поскольку при использовании такой нити могут разойтись края раны или развязаться узел. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (так называемый золотой стандарт в хирургии).

Прочность нити должна сохраняться до образования рубца. Прочность шовного материала определяется несколькими факторами: толщиной, материалом и структурой нити. Естественно, что чем толще нить, тем она прочнее, однако при этом в тканях будет оставаться большее количество инородного материала. Поэтому начали изготовлять плетеные нити, превосходящие в несколько раз по прочности мононить, выполненную из такого же материала. Необходимо заметить, что удерживать, протягивать и завязывать нити малых диаметров сложно и от хирурга требуются определенные навыки.

Нерассасывающиеся нити не удовлетворяют основному требованию, предъявляемому к шовным материалам, — способности к биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и при определенных условиях, даже спустя годы, могут индуцировать воспалительные осложнения. В связи с этим сфера применения нерассасывающихся материалов постоянно сужается.

В настоящее время в передовых клиниках ограничивают применение шелка в связи с выраженной реакцией тканей на него. Что касается других нитей растительного происхождения (лен, хлопок), то как шовные материалы их в настоящее время применяют крайне редко. Современная медицинская промышленность шовных материалов резко отличается от текстильной, нити гораздо более очищенные химически, филаменты более тонкие, качество плетения лучше, нити дополнительно обрабатывают полимерным покрытием. Клинически показано, что применение текстильных хлопчатобумажных или льняных нитей при наложении несъемных швов может спровоцировать возникновения лигатурных свищей, несостоятельность кишечного шва.

Нити из полиамидов (капроновые) считаются самыми реактогенными среди всех синтетических нитей, причем реакция носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Первоначально капрон производили кручением, затем появились плетеные и монофиламентные нити. По степени реакции эти нити располагаются в следующем порядке: наименьшая реакция на монофиламентные нити, более выраженная — на плетеные и еще боле значительная на крученые.

Полиэфирные (лавсановые) нити в основном плетеные, отличаются исключительной прочностью, более инертны, чем полиамиды. Лавсаны применяют в тех случаях, когда необходимо сшить ткани, длительное время после операции находящиеся под натяжением и при этом нужна максимально прочная и надежная нить. В то же время применение этих нитей в хирургии все больше ограничивается, они постепенно исчезают из арсенала хирургов. Связано это как с появлением новых синтетических рассасывающихся нитей, так и с тем, что изначально во всех областях кроме прочности полиэфирные материалы проигрывают полипропиленовым.

В настоящее время в абдоминальной хирургии следует отдавать предпочтение современным синтетическим нитям. При этом рассасывающиеся шовные материалы нового поколения могут быть использованы во всех областях хирургии, особенно для шва мышц, апоневрозов, стенок внутренних полых органов, желчных протоков и мочевых путей (Г. М. Семёнов, В. Л. Петришин, М. В. Ковшова, 2002).

Современные синтетические шовные материалы. В настоящее время в распоряжении хирургов находится много новых шовных материалов. При этом большинство зарубежных и отечественных клиницистов отдают предпочтение современным синтетическим шовным материалам В. Н. Егиев и др., 1993, 1998, 2000, 2001; Б. Бови и Ж. Дюпре, 1997; В. И. Оскретков, 1997; Л. П. Трояновская, 1998; В. Н. Видении, 2000; Ж. Хозгуд, и др., 2000; Н. А. Тонких, 2001; П. А. Тарасенко, 2001; Г. П. Дюльгер, 2002; X. Шебиц, В. Брасс, 2001; В. А. Черванев, Т. М. Емельянова, Л. П. Трояновская и Н. Г. Цветикова, 2004; Д. М. Розенгафт, 2004 и др.

В абдоминальной хирургии в качестве шовного материала желательно использовать монофиломинтные нити из полигликоната или полидиоксанона, которые не обладают «фитильностъю» и способны рассасываться. Рекомендуется применять нити «Русар-С» для наложения модернизированного одноэтажного шва Шмидена при руменотомии, абомазотомии. При этом некоторые хирурги рекомендуют в желудочно-кишечной хирургии отдавать предпочтение однорядным швам, выполненным полигликолидной нитью. Для наложения внутренних швов у собак (внутрикожных, на матку, влагалище рекомендуется применять синтетические рассасывающиеся нити: максон, викрил, дексон, полисорб. В желудочно-кишечной и урогенитальной хирургии синтетические рассасывающиеся материалы пришли на смену не рассасывающимся моноволокнистым материалам (полиамиды, полипропилены), хотя при использовании последних и не отмечали серьезных проблем, кроме редких случаев образования инфицированных гранулем. Для наложения швов на органы желудочно-кишечного тракта у собак и кошек с хорошими результатами применяют рассасывающиеся филаментные покрытые оболочкой материалы из полигликоната или полидиоксанона, а также мультиволокнистые, покрытые оболочкой материалы из полигликолевой кислоты либо из полигластина-910.

Предложена полиамидная нить из синтетического высокомодульного материала (СВМ), всестороннее изучение которого позволяет рекомендовать его для широкого использования не только в ветеринарной абдоминальной хирургии у животных всех видов, но для наложения швов на органы и ткани, испытывающие повышенные нагрузки, в частности при фиксации костных отломков плоских и трубчатых костей, для аллотрансплантантов различных грыж, при операциях на сухожильно-связочном аппарате, в целях коррекции деформации позвоночника и при любых других оперативных вмешательствах.

При операциях у щенков и котят рекомендуют использовать мягкий, не раздражающий шовный материал, такой как полиглактин 910, либо новый моноволокнистый медленно рассасывающийся шовный материал полиглекапрон 25. Для наружных швов (на кожу) у слабых животных, когда заживление идет медленно, целесообразно использовать нерассасывающиеся материалы, такие как полипропилен или нейлон. В последнее время врачи все больше предпочитают использовать синтетический материал на основе полигликоля, полилактата или полидиоксанона, который медленно рассасывается в тканях.

Из нерассасывающихся синтетических волокон предпочитают использовать нити на основе полиэстера и полипропилена. Полипропиленовые нити наиболее инертны к тканям организма, обладают высокой прочностью, эластичностью, их можно завязать в надежный узел, и допускается применять даже в условиях инфицированной раны без риска позднего формирования гнойных очагов и отторжения швов.

При анастомозировании желудка и тонкой кишки целесообразно применять абсорбирующиеся шовные материалы; поскольку заживление происходит очень быстро (в среднем за 14 сут), не требуется длительной кооптации краев раны. Применение данных материалов предпочтительнее еще и потому, что, рассасываясь, они позволяют восстановить диаметр кишки в месте анастомоза. В связи с этим многие хирурги настоятельно рекомендуют при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта отдавать предпочтение таким рассасывающимся шовным материалам, как биосин, полисорб, дексон, викрил, максон и полидиоксанон. При операциях на толстой кишке и пищеводе следует применять неабсорбирующиеся шовные материалы в тех случаях, когда реакция тканей на нить максимально нежелательна.

Основными монофиламентными абсорбирующимися нитями являются полидиоксанон (PDS, PDS II), максон (Maxson), монокрил (Monocryl), биосин (Biosyn).

Полидиоксанон PDS II — это монофиламентная медленно абсорбирующаяся нить. Полидиоксанон лишен антигенных и пирогенных свойств, поэтому в процессе рассасывания вызывает лишь легкую тканевую реакцию. Через 2 нед после имплантации в ткани нити PDS II сохраняют 70 % первоначальной прочности, через 4 нед — 50, а через 6 нед 25 %. Применяют его в тех случаях, когда ткани длительное время испытывают натяжение (при операциях на желудке, кишечнике, в урологии, ортопедии пластической хирургии). При этом рекомендуется накладывать не менее шести узлов.

Максон (Maxon CV, политриметиленкарбонат) начинает рассасываться в тканях примерно с 60-х суток после имплантации. При этом до 3 нед он сохраняет 50 % прочности и полностью распадается в течение 6 мес. Реакция тканей на нити максона минимальная. Его используют для наложения кожных и подкожных швов, анастомозов желудочно-кишечного тракта, в гинекологии и урологии.

Монокрил представляет собой монофиламентный синтетический рассасывающийся шовный материал, изготовленный из сополимера гликолида и эпсилонкапролактона. Это один из наименее реактогенных шовных материалов, который распадается в тканях путем гидролиза. Через 7 сут после имплантации в ткани этот материал сохраняет примерно 50…60 % исходной прочности на растяжение, а через 14 сут — 20…30 %. Исходная прочность нити полностью теряется в срок до 21-х суток после имплантации, а полное рассасывание основной массы нити происходит в сроки от 91 до 119 сут. Применяют при операциях на мягких тканях, для наложения лигатур. Не рекомендуется использовать на сердечнососудистых и нервных тканях, в микрохирургии и офтальмологии, а также при состояниях, предрасполагающих к замедленному течению регенеративных процессов в ранах в тканях со слабым кровообращением. При контакте с содержимым желчных и мочевых путей может вызывать образование камней.

Биосин — это монофиламентная синтетическая рассасывающаяся нить, состоящая из 60 % гликолида, 14 % диоксанона и 26 % карбоната триметилена; разработана в 1994 г. Нить «биосин» наиболее предпочтительна при наложении любых анастомозов кишки (В. Н. Егиев, С. С. Маскин, В. И. Егоров, П. К. Воскресенский, 2002). Ее можно применять во всех областях хирургии. При этом на протяжении 4 нед после имплантации она теряет 80 % прочности, а полностью рассасывается за 90…110 сут. Вяжут 2…4 узла.

Капроаг обладает антимикробными свойствами. Его изготовляют из капроновой нити, подвергнутой специальной кислотной обработке (смесь уксусной и серной кислот), и покрывают биосовместимым сополимером, содержащим антибактериальные препараты (диоксидин, хлоргексидин, диоксидин с хиноксидином, гентамицин). Нить не обладает «фитильностью». Антимикробная активность сохраняется до 2 нед. Полная деструкция происходит за 8…9 мес. Реактогенность менее выражена, чем у кетгута.

Ткани соединяют при помощи хирургической иглы и иглодержателя. Для сшивания кровеносных сосудов, а также кишечника, желудка в гуманной медицине иногда используют специальные аппараты. К вспомогательным инструментам при зашивании ран относят пинцет хирургический, а при операциях на внутренних органах — анатомический.

Хирургические иглы предназначены для проведения шовного материала через ткани. Они бывают изогнутые и прямые, круглые и трехгранные с прорезью в виде «ласточкиного хвоста» — «французское» ушко.

Для сшивания кожи и плотных тканей применяют трехгранные изогнутые иглы. У них острые грани, и поэтому они легче проникают через ткани, разрезая их. Изогнутость игл облегчает сшивание тканей, особенно в глубине раны. Круглые иглы, как прямые, так и изогнутые, используют для наложения швов на стенки внутренних органов. Эти иглы раздвигают ткани, а не рассекают их, благодаря чему каналы шва имеют характер колотых ран и меньше кровоточат. На тупом (толстом) конце иглы имеется пружинящее (автоматическое) ушко, позволяющее вдеть в нее нить.

Иглодержатели предназначены для фиксации иглы в момент ее проведения через ткани и передачи движения руки хирурга на иглу. Наиболее распространены иглодержатели Троянова, Матье, Гегара, различающиеся конструкцией замка.

Иглу зажимают браншами иглодержателя в середине его уплощенной части. Иглу заряжают так, чтобы один конец нити был короче другого на 6…8 см. При введении нити в иглу иглодержатель удерживают в правой руке, прижав большим пальцем конец нити, а левой рукой проводят ее под иглой. Затем, перебросив нить через конец иглодержателя, проводят ее через прорезь ушка иглы.

В настоящее время почти все синтетические нити и некоторые виды кетгута выпускаются в виде стерильного шовного материала с прикрепленными атравматическими иглами. У атравматических игл шовный материал является их продолжением. В результате диаметр тела иглы и толщина нити совпадают либо основание иглы становится несколько толще нити, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей, которое наблюдается при использовании многозарядных игл. Применение атравматических шовных материалов особенно желательно в абдоминальной хирургии у мелких животных (собак, кошек, ягнят, козлят, котят и щенков), внутренние полые органы которых имеют малый диаметр и незначительную толщину стенок.

Наиболее распространенными абсорбирующимися комплексными (комбинированными, псевдофиламентными) шовными материалами являются викрил с покрытием (Coated VICRYL), быстрый викрил с покрытием (VICRYL Rapide), полисорб (Polysorb), дексон плюс (DEXON® PLUS), полигликолидная нить. В процессе рассасывания Викрил с покрытием вызывает лишь незначительную тканевую реакцию. Сроки биодеструкции таких нитей в тканях составляют 56…70 сут. При этом через 2 нед после имплантации Викрил сохраняет примерно 65 % прочности, через 3 нед — 40 %, а через 5 нед — подвергается биодеструкции (В. И. Оскретков, 1997).

Необходимо помнить, что при контакте нити с желудочным соком, желчью, панкреатическим соком и другими жидкостями организма сроки рассасывания и потери прочности могут резко уменьшаться (М. А. Жердяев, 1998; В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001). Кроме того, риск возникновения недостаточности швов может быть у животных с тяжелым общим состоянием и недостаточным питанием, предрасполагающими к замедлению процессов регенерации.

Викрил с покрытием применяют при анастомозах желудочно-кишечного тракта (1-2-рядные швы брюшины, мышц, подкожный шов), при гистерэктомии и в офтальмологии. Комплексную нить викрила рекомендуют завязывать четырьмя узлами. Фирма-изготовитель Ethicon.

Быстрый викрил применяют в тех случаях, когда для сопоставления (кооптации, аппроксимации) краев раны требуется не более 10 сут (ротовая полость, стенка влагалища, кожа с подкожным слоем).

Полисорб (лактомер 9-1) разработан в 1991 г. Представляет собой полимер из полигликолевой кислоты и полиглактина. Применяют в желудочно-кишечной хирургии (в том числе колоректальной), урологии, гинекологии. Не рекомендуется использовать для шва фасции и апоневроза. Нити полисорба вяжут четырьмя узлами. Сроки биодеструкции полисорба составляют 56…70 сут. Через 1 нед после имплантации в ткани он сохраняет 35 % прочности, а через 3 нед — 20 % прочности (В. И. Оскретков, 1997).

Дексон плюс — это полифиламентный полигликолид с покрытием из поликапролита, разработанный в 1971 г. Нити выпускают как с покрытием, так и без него (Dexon S). Рассасываются за 60…90 сут. Применяют там, где требуются абсорбирующиеся нити. Не рекомендуется применять данный шовный материал для шва апоневроза, анастомозов с пищеводом и толстой кишкой. Вяжут четырьмя узлами.

Источник: www.activestudy.info

В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время.

Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

Требования, предъявляемые к шовному материалу

1. Биосовместимость — отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм.
2. Хорошее скольжение в тканях без «пилящего» эффекта.
3. Отсутствие «фитильных» свойств.
4. Эластичность, гибкость нитей.
5. Прочность, сохраняющаяся до формирования рубца.
6. Надежность в узле (минимальное скольжение нити и прочность фиксации в узле).
7. Возможность постепенной биодеградации.
8. Универсальность применения.
9. Стерильность.
10. Технологичность крупносерийного изготовления, низкая себестоимость.

Универсального шовного материала, в полной мере отвечающего всем этим требованиям, не существует. Поэтому в зависимости от целей операции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно применяются нити разных видов.

Виды шовного материала

Шовные материалы могут быть изготовлены из сырья естественного происхождения либо из синтетических волокон. К шовным материалам естественного происхождения относятся шелк, конский волос, кетгут и др.

Основой для синтетических нитей могут быть:

— полигликолиды (викрил, дексон, полисорб);
— полидиоксанон (ПДС, ПДС II),;
— полиуретан;
— полиамиды (капрон);
— полиэфиры (лавсан, дакрон, этибонд);
— полиолефины (пролен, суржилен);
— фторполимеры (гор-текс);
— поливинилиден (корален).

В ряде случаев для соединения тканей применяется металлическая проволока.

По структуре нитей и их конструктивным особенностям шовные материалы делятся на следующие виды:

— монофиламентные нити;
— полифиламентные нити;
— комбинированные нити.

В зависимости от скорости биодеструкции нити могут быть рассасывающимися и нерассасывающимися. Все шовные материалы различаются по толщине. В соответствии с Европейской фармакопеей (ЕР), метрический размер нити соответствует минимальному значению диаметра, умноженному на 10.

В табл. 1 приведен также условный номер в соответствии с Американской фармакопеей (USP).

Конструктивные особенности шовного материала

Монофиламентные нити (пролен, максон, этилон и др.) в основе имеют однородное волокно с гладкой поверхностью.

Положительные качества монофиламентных нитей

Отсутствие «фитильных» и «пилящих» свойств;
выраженная эластичность и прочность.

Недостатки монофиламентных нитей

Как правило, эти нити ненадежны в узле из-за выраженного скольжения поверхности.

Для закрепления швов из монофиламентных нитей рекомендуется использовать многоярусные узлы; полифиламентные нити (дексон, викрил, суржилон и др.) состоят из множества волокон, переплетенных между собой или скрученных по оси.

Положительные свойства полифиламентных нитей

Хорошие манипуляционные качества; надежность в узле

Недостатки полифиламентных нитей

Присущие им «пилящие» и «фитильные» свойства, которые могут привести к развитию гнойных осложнений в ране; часто встречающиеся разволокнение нити и разрывы отдельных волокон.

Одним из направлений совершенствования этих шовных материалов является покрытие мультифиламентной основы наружной полимерной оболочкой. Полученные таким образом нити относятся к разряду комбинированных (этибонд, перма-хэнд, викрил с покр. полиглактином и др.).

Положительные свойства комбинированных нитей

— Превосходные манипуляционные качества;
— минимальное травмирование тканей;
— прогнозируемые с высокой точностью сроки рассасывания.

Недостатки комбинированных нитей

— Относительно высокая себестоимость;
— утрата положительных свойств при длительном хранении;
— высокая вероятность рассасывания наружной оболочки с утратой скрепляющих свойств.

Традиционные шовные материалы

К традиционным материалам относятся шелк, кетгут и их производные.

Манипуляционные свойства шелка издавна считаются «золотым стандартом» в хирургии. Шелковая нить представляет собой комплекс гибких прочных полифиламентных волокон различной толщины. Эти нити легко стерилизуются непосредственно перед операцией и могут длительно храниться в 96% спирте в ампулах или официнальных упаковках.

Шелк представляет собой нерассасывающийся шовный материал, поскольку в тканях он сохраняется в сроки до 6 мес. К относительным недостаткам относятся выраженные «фитильные» и «пилящие» свойства, ограничивающие применение шелка в современной хирургии.

Одним из направлений совершенствования этого материала является использование различных покрытий (например, из воска и др.), позволяющих приблизить свойства шелка к  характеристикам монофиламентного шовного материала.

Наиболее известным и широко распространенным рассасывающимся естественным шовным материалом является кетгут — полифиламентная нить из подслизистой оболочки кишки млекопитающих.

Положительные свойства кетгута

Хорошие манипуляционные свойства;
способность выдерживать значительную нагрузку;
формирование прочных узлов.

Недостатки кетгута

Недостаточная механическая прочность;
высокая реактогенность и аллергенность;
выраженная абсорбционная способность;
— сроки рассасывания кетгута могут варьировать в широких пределах (от 3 до 15 дней), что может оказаться либо недостаточным, либо избыточным для формирования рубца.

Современные технологии позволяют регулировать срок рассасывания кетгута. В частности, хромирование
кетгута увеличивает срок рассасывания и несколько уменьшает выраженность тканевой реакции. В то же время
фирмой «Этикон» разработан кетгут с уменьшенным стандартным сроком рассасывания до 3 дней.

Некоторые свойства шелка и кетгута приведены в табл. 2.

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.